Refus d’indemnisation en assurance prévoyance : motifs, contestation et délais pour agir

L’assurance prévoyance constitue, pour de nombreux assurés, un filet de sécurité essentiel face aux aléas de la santé. Pourtant, les refus de prise en charge sont fréquents, et leurs motifs parfois complexes à identifier et à contester.

En assurance prévoyance, les refus d’indemnisation reposent le plus souvent sur quatre fondements :

• la fausse déclaration intentionnelle de risque
• l’exclusion de garantie
• le non-écoulement d’un délai d’attente ou de franchise
• la résiliation du contrat de travail de l’assuré ou la résiliation du contrat d’assurance.

Le présent article examine successivement chacun de ces motifs, avant de traiter de la stratégie de contestation et des délais pour agir.

I. Les principaux motifs de refus en assurance prévoyance

1.1 La fausse déclaration intentionnelle de risque

Le refus fondé sur la fausse déclaration intentionnelle est l’un des plus radicaux : il emporte nullité du contrat, avec pour conséquence que l’assureur conserve les primes perçues sans être tenu au moindre versement (article L. 113-8 du Code des assurances).

Ce motif suppose que l’assuré ait sciemment dissimulé ou altéré des informations lors de la souscription, typiquement dans le questionnaire de santé, dans l’intention de tromper l’assureur. La charge de la preuve de l’intentionnalité repose sur l’assureur, qui ne peut se contenter d’établir une inexactitude : il doit démontrer la mauvaise foi de l’assuré¹

En pratique, cet exercice probatoire est plus délicat qu’il n’y paraît. L’assureur invoque fréquemment la fausse déclaration dès lors qu’il découvre, à l’occasion d’un sinistre, un antécédent médical non déclaré. Mais l’absence de déclaration n’emporte pas nécessairement mauvaise foi : l’assuré peut légitimement ne pas avoir eu connaissance d’une pathologie, ou ne pas en avoir perçu le caractère significatif au regard des questions posées. C’est précisément sur ce terrain — le caractère intentionnel de la réticence — que la contestation peut être la plus efficace.

Il convient par ailleurs de distinguer la fausse déclaration intentionnelle de la réticence non intentionnelle, qui relève d’un régime distinct : la nullité n’est pas de droit, et la sanction peut se limiter à une réduction proportionnelle de l’indemnité (article L. 113-9 du Code des assurances).

1.2 Les exclusions de garantie

Les contrats de prévoyance comportent quasi-systématiquement des exclusions de garantie, générales ou particulières. Ces exclusions figurent dans les conditions générales et, le cas échéant, dans les conditions particulières du contrat.

Leur opposabilité à l’assuré est strictement encadrée. La jurisprudence exige que les exclusions soient rédigées en termes clairs, précis et non équivoques, et qu’elles aient été portées à la connaissance de l’assuré lors de la souscription.² Une exclusion rédigée de manière ambiguë s’interprète en faveur de l’assuré, conformément aux principes consacrés par le législateur.³

Les exclusions les plus fréquemment opposées en prévoyance concernent les affections psychiatriques ou psychologiques, les pathologies rachidiennes, les états antérieurs à la souscription, ou certaines activités professionnelles ou sportives. Chacune peut faire l’objet d’une contestation sérieuse, notamment sur le terrain de leur champ d’application exact ou de leur opposabilité formelle.

1.3 Le non-écoulement des délais d’attente et de franchise

Les contrats de prévoyance prévoient généralement deux types de délais distincts :

• Le délai de carence est la période suivant la souscription durant laquelle les garanties ne sont pas encore actives.
• Le délai de franchise est la période d’arrêt de travail non indemnisée : l’indemnisation ne débute qu’à l’issue de ce délai.

Ces délais constituent des motifs de refus objectifs, difficiles à contester sur le fond. La vigilance doit néanmoins porter sur leur computation exacte, point de départ, décompte, interruption éventuelle, ainsi que sur leur lisibilité. A cet égard, la date de reconnaissance de la maladie est décisive. Celle-ci peut varier en fonction des interprétations médicales. Les expertises médicales sont donc capitales.

Au-delà de ces motifs habituels de friction, celui qui est à l’origine du contentieux le plus caractéristique de la matière provient de l’articulation de deux régimes, conçus pourtant pour renforcer la protection des assurés.   

II. Portabilité et loi Évin : deux dispositifs protecteurs, une articulation longtemps mal comprise

2.1 La portabilité : un maintien temporaire des droits

Lorsqu’un salarié quitte son entreprise, notamment à la suite d’un licenciement pour inaptitude, il peut continuer à bénéficier de la couverture prévoyance dont il disposait grâce à son contrat de travail. Ce dispositif, dit de portabilité, est institué par l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.

Son fonctionnement est simple : l’assuré conserve, sans cotisation à sa charge, le bénéfice de ses garanties prévoyance pendant une durée maximale de douze mois, à condition d’ouvrir droit à la prise en charge par l’assurance chômage. La durée du maintien est proportionnelle à celle du dernier contrat de travail, dans la limite de ce plafond légal.

La portabilité présente cependant deux limites importantes : elle est temporellement bornée à douze mois, et les indemnités journalières versées au titre de l’incapacité de travail sont plafonnées à hauteur des allocations chômage que l’assuré aurait perçues pour la même période.

2.2 Le maintien des droits issu de la loi Évin : une protection plus durable

L’article 7 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Évin, institue un mécanisme distinct, complémentaire et plus protecteur. Son fondement est la notion de prestation acquise : si une pathologie est contractée pendant la période de validité du contrat de prévoyance, les prestations qui en découlent, incapacité temporaire totale, invalidité, doivent être prises en charge par l’assureur dont le contrat était en vigueur au moment de la survenance de la maladie, quand bien même les effets de cette pathologie se manifestent ou s’aggravent après la résiliation du contrat de travail ou du contrat d’assurance.

L’avantage de ce dispositif est considérable par rapport à la portabilité : il n’est pas limité dans le temps, les prestations peuvent, en principe, être versées jusqu’à la liquidation des droits à la retraite de l’assuré — et il n’est pas plafonné au montant des allocations de retour à l’emploi. Pour un assuré en invalidité de longue durée, la différence peut représenter plusieurs années de prestations et des sommes significatives.

2.3 Une articulation longtemps source de refus injustifiés

Dans la pratique, lorsqu’un assuré se retrouve licencié pour inaptitude, il est très fréquent que son employeur active immédiatement ses droits à la portabilité et que l’assurance de prévoyance lui réclame une inscription à l’assurance chômage pour continuer de bénéficier des garanties. Mal informés sur leurs droits, les assurés souscrivent à ce procédé, puis à l’épuisement des droits à la portabilité, l’assureur met fin à la prise en charge en invoquant l’expiration des droits.  

L’activation du mécanisme de portabilité était ainsi présentée comme absorbant et épuisant les droits issus de la loi Évin, au détriment des assurés qui avaient pourtant suivi la voie normale, portabilité puis chômage.

C’est en partie cette lecture que l’arrêt du 28 mai 2025 est venu corriger.

III. L’apport de l’arrêt du 28 mai 2025 : l’extension du maintien des droits à la période de portabilité

3.1 Une construction jurisprudentielle progressive

Amorcée en 2008, la Cour de cassation juge désormais de manière constante que la cessation de la relation de travail est sans effet sur le versement des prestations acquises, immédiates ou différées, nées durant cette relation. Ce principe est d’ordre public : aucune clause contractuelle ne peut y déroger⁴. L’arrêt du 28 mai 2025 (n° 23-13.796) pose une question nouvelle et distincte : ce principe s’étend-il aux prestations nées ou acquises non plus pendant la relation de travail elle-même, mais pendant la période de portabilité qui lui fait suite ?

3.2 Les faits à l’origine de la décision

Une salariée, couverte par un contrat collectif de prévoyance souscrit auprès d’AXA France Vie, voit son contrat de travail rompre le 22 juillet 2016. Elle bénéficie de la portabilité jusqu’au 22 janvier 2017, période durant laquelle l’organisme assureur prend en charge ses indemnités journalières au titre d’un arrêt de travail. En septembre 2018, soit plus d’un an après l’expiration de la portabilité, elle subit une rechute et est placée en invalidité en octobre 2019. L’assureur refuse toute prise en charge au motif que ces événements sont postérieurs à la fin de la période de couverture.

3.3 La solution de la Cour de cassation

La Cour casse l’arrêt d’appel qui avait validé ce refus. Elle pose le principe suivant : la cessation de la période de portabilité est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées pendant la relation de travail ou durant la période de portabilité. Le raisonnement est parfaitement cohérent : la portabilité ayant pour objet de reporter dans le temps les effets de la rupture du contrat de travail sur la couverture assurantielle, la fin de la portabilité doit être traitée comme la rupture du contrat de travail elle-même. Ce n’est donc pas la date de la rechute ou de la mise en invalidité qui importe, mais l’origine médicale du sinistre.^²

3.4 Ce que l’arrêt ne règle pas — et les critiques qu’il suscite

L’arrêt est publié au bulletin et longuement motivé. Il n’en demeure pas moins récent, et les juridictions du fond nous éclaireront sur sa portée. Les compagnies d’assurance et institutions de prévoyance ne manqueront probablement pas de tenter d’en circonscrire les effets, en particulier sur la question des franchises contractuelles et des conditions d’ouverture du droit à prestation.^³

La solution a par ailleurs été critiquée en doctrine pour son fondement. En choisissant d’ancrer la décision dans les objectifs du législateur de 2013 plutôt que dans la force obligatoire des conventions, fondement plus simple et plus universel, la Cour laisse ouverte la question de savoir si ce principe vaut au-delà du strict cadre de la portabilité. Vincent Roulet, Maître de conférence à l’université de Tours considère que cette motivation réductrice fragilise la cohérence d’ensemble de la construction jurisprudentielle, alors même que la solution au fond ne souffre guère de discussion.⁵

Quoi qu’il en soit, cette décision a des implications concrètes dans ce contentieux pour tout assuré qui souhaiterait voir ses droits maintenus à l’expiration d’une période de portabilité.

En effet, si un assuré venait à se retrouver dans la situation précédemment décrite, à savoir que son droit à portabilité aurait été activé à l’issue d’une sortie des effectifs ouvrant droit à l’assurance chômage, il dispose désormais d’une décision de la Cour de cassation permettant de remettre en cause la suppression de ses droits à l’issue de la période de portabilité.  

IV. Comment contester un refus de prise en charge

4.1 Adopter une stratégie de réserve face à l’assureur

Avant de détailler la méthode à employer précisément dans un tel cas de figure, il convient d’abord d’en revenir aux fondamentaux.

Le premier réflexe, et sans doute le plus contre-intuitif, est de ne pas se livrer à l’assureur. Trop d’assurés, dans l’urgence ou par souci de bonne foi, multiplient les échanges, transmettent des pièces incomplètes ou avancent trop tôt des arguments de fond. Ce faisant, ils donnent à l’assureur l’occasion d’affiner, puis de consolider, sa position de refus.

La méthode la plus efficace consiste au contraire à constituer d’abord un dossier complet, à recueillir de manière unilatérale les pièces et avis complémentaires utiles, notamment médicaux, puis à ne déployer l’argumentation qu’au moment opportun : lorsque le dossier est suffisamment étayé.

4.2 Établir le lien entre la pathologie actuelle et l’affection antérieure

Quand le refus porte sur la question des prestations acquises au sens de la loi Évin ou de l’arrêt du 28 mai 2025, le travail probatoire est central. Il s’agit d’établir un lien médical formel entre la pathologie constatée après la rupture du contrat de travail, ou après l’expiration de la portabilité, et une affection survenue pendant la période de validité du contrat ou durant la portabilité des droits.

L’établissement dudit lien requiert en règle générale une ou plusieurs expertises médicales, voire une expertise judiciaire, étant précisé que de premières conclusions défavorables ne scellent pas l’issue d’un dossier. A plus forte raison lorsqu’elles émanent de techniciens sujets à des conflits d’intérêts.

En droit,  le versement de prestations avant la rupture du contrat de travail n’est pas une condition du maintien des garanties. Ce qui importe, c’est :

• la survenance de la pathologie pendant la période couverte ;
• les modalités d’acquisition de la garantie prévues au contrat.

Dit plus simplement, si le contrat stipule que la garantie est acquise dès lors que la pathologie est survenue pendant la période de validité, l’assuré peut légitimement prétendre à la percevoir malgré la rupture du contrat de travail ou la résiliation du contrat d’assurance. Le versement antérieur de prestations peut ainsi constituer un simple indice, utile en pratique, mais non indispensable en droit.⁶

V. Délais pour agir : interrompre la prescription

Un point souvent négligé, mais potentiellement rédhibitoire :

• la prescription n’est que de deux ans en droit des assurances ;
• les échanges avec l’assureur, sauf respect du formalisme, ne sont pas interruptifs de prescription⁷.

Concernant le point de départ de la prescription, il varie selon les contrats entre la date de déclaration de sinistre et sa date de survenue. Pour interrompre la prescription, il suffit d’adresser une lettre recommandée avec accusé de réception à l’assureur, réclamant le versement de la garantie. Ainsi, dès lors qu’un refus est notifié ou que la garantie n’est pas accordée dans les semaines qui suivent la déclaration de sinistre, interrompre la prescription devient un prérequis indispensable avant même d’avoir décidé si une contestation serait menée ensuite.

Questions fréquentes

1. Pourquoi mon assurance prévoyance refuse-t-elle de m’indemniser ?

Les refus reposent le plus souvent sur quatre motifs : fausse déclaration intentionnelle lors de la souscription, exclusion de garantie prévue au contrat, non-écoulement d’un délai de carence ou de franchise, ou résiliation du contrat. Chacun de ces motifs est contestable.

2. Comment contester un refus d’indemnisation en prévoyance ?

Ne répondez pas immédiatement à l’assureur. Constituez d’abord un dossier complet, obtenez des avis médicaux complémentaires de manière unilatérale, puis déployez votre argumentation au moment opportun. Une contestation prématurée permet à l’assureur de consolider sa position.

3. Quel est le délai pour agir contre un assureur ?

La prescription est de deux ans en droit des assurances. Elle court à compter du sinistre ou de sa déclaration. Pour l’interrompre, adressez une lettre recommandée avec accusé de réception à l’assureur réclamant le versement de la garantie.

4. La prévoyance peut-elle refuser en raison de la rupture du contrat de travail ?

Non. Si la pathologie est survenue pendant la période de validité du contrat et que des droits ont été ouverts, les prestations sont dues même après la rupture du contrat de travail. L’arrêt du 28 mai 2025 étend ce principe à la période de portabilité.

5. Faut-il contester immédiatement la décision après un refus ?

Non, c’est même contre-productif. Multiplier les échanges trop tôt donne à l’assureur l’occasion d’affiner son refus. Préparez d’abord votre dossier avant tout échange substantiel.

6. Puis-je encore être indemnisé après la fin de la portabilité ?

Oui, sous conditions. Depuis l’arrêt du 28 mai 2025, si votre pathologie est née ou s’est manifestée pendant la période de portabilité, vos droits à indemnisation perdurent au-delà de son expiration. C’est un levier majeur pour les assurés en invalidité de longue durée.

7. Faut-il prendre un avocat pour contester un refus de prévoyance ?

Pas nécessairement, mais dans les dossiers à enjeu significatif, une première consultation est recommandée. Le contentieux de la prévoyance implique une double lecture, médicale et juridique, ainsi qu’une maîtrise du contentieux en droit des assurances. L’intervention d’un avocat permet d’envisager l’opportunité d’une contestation.

8. L’assureur peut-il se fonder sur une seule expertise médicale pour refuser ?

Oui, mais cette expertise n’est pas incontestable. Elle peut être remise en cause, complétée ou contredite par une contre-expertise ou une expertise judiciaire. Nombre de refus reposent sur des analyses médicales discutables.

1. art. 2274 du Code civil ↩︎
2. En ce sens : art. L.113-1 du Code des assurances ; art. L. 112-2 du Code des assurances ; Cass .civ. 2^ème, 6 oct. 2011, n°10-15.370 ; Cass. civ. 2^ème, 25 juin 2009, n°08-16.206 ↩︎
3. art. L. 211-1 du Code de la consommation ; en ce sens : art. 1190 du Code civil ↩︎
4. Cass. civ 2^ème , 17 avr. 2008, n° 07-12.064 et n° 07-12.088 ; Cass. civ. 2^ème, 5 mars 2015, n° 13-26.892. ↩︎
5. « Prévoyance collective : étendue du maintien de garantie dans le cadre de la portabilité » V. ROULET, Dalloz actualité 17 juin 2025 ↩︎
6. Voir Cass. civ. 2^ème, 19 juin 2008, n°07-16.579 ↩︎
7. Voir Art. L. 114-1 du Code des assurances et » Art. L. 114-2 du même code. ↩︎